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オンライン面会予約

入力に関してのご注意

（1）※印は必須項目です。必ず入力してください。

（2）カタカナはすべて全角で入力してください。

（3）電話番号欄には、必ず連絡の取れる電話番号（自宅もしくは携帯電話）をご入力ください。

（4）入力が終わりましたら、フォーム下の「内容確認」をクリックしてください。

（5）内容確認画面が開きますので、入力内容を確認後「送信」をクリックして完了です。

面会者のお名前 ※必須: 例）山田　太郎

フリガナ ※必須 (カタカナ): 例）ヤマダ　タロウ

患者様との続柄 ※必須

患者様のお名前 ※必須

入院病棟

希望日時（第1希望） ※必須: 年月日時分
※面会可能日時にご注意ください。
2 ～ 4病棟　：平日　14:00～15:00
回復リハ病棟：平日　10:00～10:30 15:00～15:30

希望日時（第2希望） ※必須: 年月日時分

希望日時（第3希望） ※必須: 年月日時分

都道府県

電話番号 ※必須 (半角数字): 例）0123456789
※面会時に連絡がとれる番号をお願いします。

メールアドレス ※必須: ※確認のため再入力
面会時、ここに入力されたアドレス宛に招待メールを送信、あるいはFaceTimeの発信をします。

面会に使用する機器 ※必須

使用するアプリ ※必須: 「FaceTime」は、Apple社のiPhone、iPadしか使用できません。

医療法人社団泉仁会
宇部第一病院
〒759-0136
山口県宇部市木田40番地20
TEL.0836-62-1001
FAX.0836-62-1074

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